公院連爆嚴重事故空氣入血注射七倍嗎啡 兩 BB險死
【本報訊】公立醫院再發生可致命醫療事故。兩名病人以導管注入藥物時，疑因醫護人員預備注射系統時分心及沒有完全跟足指引，導致有空氣走入導管，然 後進入血管，猶如打空氣針，當中一人更是嬰兒。有醫生表示，若空氣入血管的份量多及速度快，可引致整個循環系統停頓而死亡，嬰兒死亡風險更高。 記者：陳 沛冰、梁瑞琼
醫院管理局在最新一期《風險通訊》中公佈兩名血管空氣栓塞個案。一名有咳嗽嬰兒入院治理，院方為他插入導管注射藥物，但有小量空氣走入導管，進入嬰兒血管。另一名病人亦在接受靜脈插喉輸入液體治療時，醫護人員使用壓力包以加快注入液體速度，卻有空氣進入右心室。
無跟足指引無覆核 放大圖片
兩名病人，包括一名嬰兒，透過導管注射藥物期間，有空氣走入導管，引致空氣入血，幸好身體沒明顯受損。
醫 管局分析事故後認為，醫護人員預備注射系統時分心，沒有完全跟足指引，沒有獨立覆核，以及沒有察覺從靜脈注入藥物時，使用壓力包帶來的風險。香港麻醉科醫 學院發言人周雨發表示，空氣從導管進入血管，就好像打空氣針，風險很高。空氣進入血管後，會跟隨血液先流向靜脈，再流到右邊心臟。若注入的空氣份量多及速 度快，可阻塞循環系統，令血液不能流到肺部，引致呼吸困難。即使空氣能流入肺部，或會令肺功能受損，沒有足夠氧氣供應全身，嚴重可引致死亡。嬰兒心臟對空 氣容量較小，風險更大。醫管局又公佈，一名沒有糖尿病病人，卻獲處方降糖尿藥，導致在家中昏迷及血糖過低，要入院治理。院方調查懷疑可能是專科門診藥房出 錯，調亂預先包裝藥物致派錯藥。另一名腎衰竭病人亦被不適當地處方某一種降血壓藥，引致腎病進一步惡化。另一名嬰兒需注射嗎啡作鎮靜用途，但醫生錯誤處方 較正常劑量高約七倍的嗎啡，令嬰兒呼吸微弱，需轉送到新生嬰兒深切治療部，幸好獲救。
「可以似米高積遜」香港醫學藥劑師學會副主席崔俊明表示，過量嗎啡可抑壓呼吸系統，導致呼吸停頓死亡，「可以好似米高積遜用咗過 量麻醉藥，抑制呼吸系統及心臟死亡。」現時嗎啡放在病房內，不需經藥劑師分發，但只有瑪麗醫院兒科及成人深切治療部，有臨床藥劑師長駐，覆核醫生處方，他 認為措施應擴展至所有醫院。現時醫院藥房要自行將大桶藥物分成細包，預先包裝備用，容易出錯。明年起醫管局會額外動用最少 400萬元，將一半需自行預先包裝口服藥物，改為藥廠預先用錫紙包裝。
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手術工具遺病人體內數月
【本 報訊】醫院管理局最新一期《風險通報》公佈，過去六個月共發生五宗遺留手術工具在病人體內的個案，其中一名病人完成腹腔手術後，才被發現牽開器被留在肚 內，需「挨多刀」將工具取出。醫護人員為該名接受腹腔手術病人縫合腹部時，曾點算手術工具，手術完成後再次點算則發現一件手術用牽開器不知所終， X光檢查發現牽開器在病人腹內，以致病人需進行第二次手術將牽開器取出。此外，三名病人分別被遺留導管或相關工具在體內，其中兩人的異物在體內長達數月始 被發現。一名接受半髖關節成形手術的病人，則被遺留紗布在股骨附近。醫管局指，醫護人員未有在手術過程及完成後檢查工具數目，建議他們嚴格遵守。
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分別有醫護人員在手術期間，將一個牽開器（左圖）和紗布（右圖）留在病人體內。 醫管局提供圖片
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六宗忘除止血帶 公立醫院過去六個月也發生六宗涉及醫護人員在抽血、靜脈注射後，忘記為患者除去手臂上的止血帶或止血用的膠手套，令患者出現中度至嚴重的傷害。醫管局建議，醫護人員須對這類事故提高警覺，特別是無法溝通或自我照顧的病人。
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